„Irgendwas war da“: Stauch will Infektionswelle im Jahr 2005 nicht bestätigen

Foto: Prof. Dr. Sönke Hundt

„Das geht einem ja wirklich unter die Haut, wenn man die Berichte liest. Da denkt man, mein Gott, da muss aber auch dringend etwas gemacht werden.“

Das war einer der wenigen Momente bei der 3. öffentlichen Anhörung des Untersuchungsausschusses Krankenhauskeime, wo Matthias Stauch, Staatsrat für Justiz und Arbeit, seinem schriftlichen Bericht einen persönlichen Eindruck hinzufügte.

Ansonsten war Stauch sehr kontrolliert und bemüht, sich eng an die Feststellungen seines Berichts zu halten.

Verletzung der Meldepflichten

Nach dem Tod des kleinen Kevin 2006 beauftragte der Senat den damaligen Staatsrat Mäurer (heute Innensenator), einen ersten Bericht vorzulegen („Dokumentation über die Abläufe und Zusammenhänge im Todesfall Kevin K“). Nach dem gleichen Muster beauftragte der Senat nach den Frühgeborenen-Todesfällen am KBM den Justiz-Staatsrat Stauch, eine erste Zusammenstellung und Bewertung der Ereignisse vorzulegen. Am 20. Dezember 2011 lag der Stauch-Bericht dem Senat vor und wurde auch sofort veröffentlicht.

Für seinen Bericht habe er keine Ortsbegehungen gemacht und keine Zeugen vernommen, so Stauch. Er habe Akten angefordert und bekommen, in einzelnen Fällen habe es Nachfragen gegeben. Der Bericht enthalte im ersten Teil eine Schilderung des Sachverhalts, im zweiten Teil eine juristische Bewertung der Vorgänge. Damit sei weder eine staatsanwaltliche, noch eine arbeitsrechtliche, noch eine politische Einschätzung getroffen. Er habe auch keine medizinischen Sachverständigen hinzugezogen.

Stauch wiederholte die Feststellung seines Berichts: Meldepflichten sind verletzt worden. Dabei wäre das Klinikum, die Leitung und die behandelnden Ärzte meldepflichtig gewesen. Spätestens am 8. August hätte eine Meldung ans Gesundheitsamt erfolgen müssen, die real erst am 8. September erfolgte. Das Gesundheitsamt hätte spätestens im September die senatorische Behörde in Kenntnis setzen müssen, real geschah dies am 1. November. Aus der Verletzung der Meldepflichten könne man aber nicht unmittelbar schließen, dass die Ereignisse auch anders verlaufen wären, wenn rechtzeitig gemeldet worden wäre – das müsse im Einzelnen eingeschätzt werden.

Unzureichende Dokumentation

In der Station seien die Infektions-Fälle vor dem 1. Juli 2011 „aus dem Blick geraten“. Der Keim sei 2010 einmal aufgetreten, insofern sei ein zweimaliges Auftreten in 2011 bereits als Häufung anzusehen (weil einmaliges Auftreten dann der Maßstab des Normalfalls, die „Baseline“, sei). Ob es dafür ausreichend sei, dass der Keim nachgewiesen wird, oder ob es auch zu einer Infektion (Sepsis) gekommen sein muss, sei unklar. Die erste Infektion 2011 sei am 30.04. nachgewiesen worden. Am 27.6. wurde ein weiteres Kind mit Antibiotika gegen den ESBL-Klebsiellen-Keim behandelt worden. Das könne bereits als der zweite Fall und damit als Häufung angesehen werden. Spätestens am 7.08., als ein weiteres Kind am selben Keim auch erkrankte, sei die Bedingung eines gehäuften Auftretens aber erfüllt gewesen.

Der DNA-Nachweis, dass es sich nicht nur um denselben Keim, sondern um genetisch identische Klone handelt (also eine Übertragung stattgefunden haben muss), sei für die Feststellung einer Häufung oder eines Ausbruchs nicht entscheidend. Ausschlaggebend sei der zeitliche Zusammenhang zwischen den Fällen.

Dass nicht gemeldet wurde, lag nach Stauch daran, dass die Häufung gar nicht bemerkt wurde, weil eben die Dokumentation nicht funktionierte. Verantwortlich für die Dokumentation sei die Klinikleitung, die das eventuell delegieren könne – hier sei der Organisationsplan genau zu prüfen. Auf jeden Fall  habe die Dokumentation „auf den Nachweis von Keimen abzustellen, nicht erst wenn es zur Infektion kommt“. Hier habe es „sprachliche Unklarheiten zwischen dem Hygieneplan und den gesetzlichen Vorschriften“ gegeben. Der Hygieneplan habe „höhere Anforderungen an Häufung“ gestellt – also: Nach dem Hygieneplan sei eine Meldung bereits bei zwei oder drei zeitlich zusammenhängenden Fällen nicht vorgesehen gewesen. Wer für die Erstellung des Hygieneplans zuständig ist, richte sich nach der Krankenhausordnung.

Was war 2005?

Gab es bereits im Jahr 2005 eine Infektionswelle mit Todesfällen auf der Frühgeborenen-Station des KBM? Claudia Bernhard (DIE LINKE) wollte wissen, ob Stauch auf entsprechende Hinweise gestoßen sei. „Es gab solche undeutlichen Hinweise“, räumte Stauch ein. Er habe sich aber „entschieden, dieser Sache nicht weiter nachzugehen.“ Irgendetwas sei da gewesen. Ob es dabei auch Todesfälle gegeben habe, „kann ich nicht sagen“. Auch auf die Frage, ob die 3 Infektionen im Januar 2009 nicht auch eine Häufung dargestellt hätten, die gemeldet hätte werden müssen – gemäß der von Stauch vorgetragenen Logik –, wollte Stauch nicht antworten: „Rechtlich kam es nur auf 2011 an.“

Eindeutig legte sich Stauch jedoch auf Bernhards Nachfrage fest, ob das zentrale Informationssystem Neo-KISS hier für etwas gehalten worden sei, das es nicht ist, nämlich eine ausreichende Form der Dokumentation. Nein, so Stauch, das sei von allen Beteiligten realistisch eingeschätzt worden, dass Neo-KISS (das die Ergebnisse erst Monate später an die Kliniken zurückmeldet) kein Ersatz für eine eigene Dokumentation sei. „Darüber kann man sich nicht täuschen. Das muss jedem klar sein, der das System sieht.“

Zur Personalsituation „nur zitiert“

Der Stauch-Bericht geht auf Seite 49-50 auf die Personalsituation auf der Station 4027 ein. Dabei wird auch die Empfehlung der GNPI zitiert, wonach im Intensivmedizin-Bereich drei Kräfte pro Bett vorzusehen seien. Wie er diese Zahl mit der Situation in Beziehung gesetzt hätte, dass auf der 4027 eine Pflegekraft im Schnitt 4,5 Patienten zu versorgen hatte, wollte Bernhard wissen. Stauch erklärte, er habe hier keine eigenen Berechnungen und Umrechnungen vorgenommen. Auch einen Vergleich mit der Personalsituation vor Juli 2011 habe er nicht vorgenommen. Mit der These, die „Schwankungen“ der Betreuungsrelation im Zeitraum Juli bis November seien „nicht ursächlich“ für die Infektionen gewesen, habe er nur den RKI-Bericht zitiert. Das beziehe sich aber nur auf die Schwankungen in diesem Zeitraum. Ob die Personalsituation an sich einen Risikofaktor dargestellt hat, darüber sei damit nichts gesagt. Er wollte auch nichts dazu sagen, ob er in den Akten Hinweise darauf gefunden hätte, dass die Personalausstattung von den Beteiligten thematisiert worden sei.

(Damit dürfte übrigens klar sein, wie die argumentative Linie des Senats sein wird. Der empfohlene Personalschlüssel ist zwar „verfehlt“ worden, wie es im Stauch-Bericht heißt, dies sei aber „nicht für die Besiedlung von Patienten mit den Keimen ursächlich geworden“. Wenn dies nicht der näheren Überprüfung standhält – weil es nämlich keine neuen wissenschaftlichen Erkenntnisse gibt, wonach schlechtere Personalschlüssel das Infektionsrisiko nicht steigern – dann wäre nämlich die Frage nach der Fahrlässigkeit bis an den Senat zurückzugeben, der die Umsetzung von Sanierungskonzept und Personalabbau ja von der GeNo gefordert hat, ohne sich darüber Gedanken zu machen, wie damit einhergehende Risiken identifiziert und vermieden werden. Oder wie ein Forums-Teilnehmer auf Spiegel Online schreibt: „Wer die Entscheidung zu diesen drastischen Einsparungen getroffen hat, hat eine Erhöhung des Infektionsrisikos der Patienten - mit den bekannten Folgen - billigend in Kauf genommen!“)

Eine Fachaufsicht der senatorischen Behörde bestehe unzweifelhaft, so Stauch: „Natürlich wird da die Aufsicht geführt.“ Ob damit auch eine Verantwortung für die Vorkommnisse bestehe? „So allgemein kann man das nicht beantworten.“ Die konkreten Aufsichtsverhältnisse habe er nicht untersucht, eine Organisationsuntersuchung übers Gesundheitsressort nicht vorgenommen.

Nicht „Beweisumkehr“, sondern „Beweiserleichterung“

Herting hatte auf der ersten Anhörung bereits darauf hingewiesen, dass bei der rechtlichen Beurteilung von Schädigungen und Todesfällen heute eine „Beweisumkehr“ eintrete: Wer die Empfehlungen der Fachgesellschaften nicht einhalte, müsse nachweisen, dass das nicht die Ursache gewesen sei, was in der Praxis nur selten gelinge. Stauch, ganz Jurist, wollte von „Beweisumkehr“ nicht sprechen. Es gebe eine „Beweiserleichterung“. Unterm Strich läuft aber beides auf dasselbe hinaus: „Wenn ich die Empfehlungen eingehalten habe, habe ich nicht fahrlässig gehandelt. Wenn nicht, muss ich im Einzelnen beweisen, dass die Schädigungen nicht deswegen eingetreten sind, dass ich mit der Nichteinhaltung der Empfehlungen keine Ursachen gesetzt habe.“

Ähnliche Empfehlungen kenne man auch aus anderen Bereichen, etwa technische Empfehlungen. Juristisch komme dem der Charakter eines „antizipierten Sachverständigen-Gutachten“ zu, das feststellen würde, dass die Empfehlungen den Stand der Wissenschaft darstellen. Es könnten sich neue Erkenntnisse ergeben haben, das aber müsse man dann im Einzelnen nachweisen.

Eine klare Abfuhr erteilte Stauch erneut der Auffassung, das Gesundheitsamt könne selbst „zuständige Landesbehörde“ gewesen sein im Auftrag der senatorischen Behörde, und daher gar nicht im Sinne des Infektionsschutzgesetzes an die Behörde melden müssen. „Man kann nicht sagen: Das Gesundheitsamt meldet an sich selbst.“

Dr. Christoph Spehr