20. Dezember 2011 PUA KK

Bremen ist Schlusslicht bei der Säuglingssterblichkeit – Wie berechnet man Personalschlüssel?

Die Materialien, die Egbert Herting als Sachverständiger bei der ersten öffentlichen
Anhörung des Untersuchungsausschusses Krankenhauskeime am 19.12.2011 vorlegte,
enthielten einigen Sprengstoff.

Zeigt doch die Statistik, dass Bremen bei der Säuglingssterblichkeit Schlusslicht unter den Bundesländern ist und andere Bundesländer
erheblich bessere Werte erreichen
(hier eine Tabelle aus der Gesundheitsberichterstattung
des Bundes).  

Sachsen liegt vorn, Bremen hinten

Egbert Herting ist Direktor der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein in Lübeck und Präsident der Deutschen Gesellschaft für Neonatologie und pädiatrische Intensivmedizin (GNPI). Im internationalen Vergleich, so Herting, belegt Deutschland einen „vorderen Mittelplatz“ bei der Säuglingssterblichkeit. Etwa die Hälfte der Säuglingssterblichkeit entfällt laut Herting auf Frühgeborene, vor allem auf das 1 Prozent der Geburten, die als Frühgeborene mit einem Geburtsgewicht von unter 1.500 Gramm zur Welt kommen. Die größten Fortschritte und die besten Ergebnisse erreichen inzwischen die neuen Bundesländer, allen voran Sachsen. (hier).

Bei den Risikofaktoren für Infektionen im Bereich der Frühgeborenen-Kliniken verwies Herting auf die Bedeutung der Händedesinfektion und auf alle invasiven Behandlungen, d.h. Behandlungen, bei denen die Haut verletzt wird oder anderweitig Zugänge in den Körper entstehen – Beatmung, aufgeklebte Kontrolle-Elektroden, Kanülen, Katheder etc. Sowohl Überbelegung der Stationen („crowding“), als auch unzureichende personelle Besetzung und zu hohe Arbeitsbelastung des Personals („workload“) würden mit höheren Infektionsraten korrelieren. Pro Schicht fielen für eine Pflegekraft bis zu 100 Hände-Desinfektionen an, bei jeweils einer Minute beanspruche allein das über eine Arbeitsstunde. Die „Überforderung des Personals in Extremsituationen“, nämlich bei zu hoher Belegung, gehe von daher mit höheren Infektionsraten einher.

Ideal sei, wenn pro belegtem Bett bzw. Inkubatorenplatz immer eine Pflegekraft zur Verfügung stünde. Dabei seien die Unterschiede in der Arbeitsanforderung zwischen den Schichten gering. Höchstens Diagnosemaßnahmen fänden vorrangig tagsüber statt, alle anderen Tätigkeiten auch nachts. Die zusätzliche Anforderung von Personal für die Frühgeborenen-Station, wenn die Belegung steigt, sei häufig schwierig. Besser sei es, „den umgekehrten Weg zu gehen“: die Frühgeborenen-Station sehr „intensiv“ mit Personal auszustatten und die zugeordneten Kräfte ggf. in Minusstunden zu schicken oder auf anderen Stationen einzusetzen, wenn nur wenige Betten belegt sind.

Hat die GeNo den Personalschlüssel gar nie verstanden?!

Claudia Bernhard (LINKE) wollte geklärt haben, wie sich die unterschiedlichen Angaben zum Pflegeschlüssel zueinander verhalten. Hansen, Geschäftsführer der GeNo, hatte gegenüber der Deputation für Gesundheit am 1.12.2011 erklärt, der Personalschlüssel in der Frühgeborenen-Station am KBM bewege sich außer „in wenigen Ausnahmefällen“ im Rahmen der von den Fachgesellschaften empfohlenen Quote, nämlich zwischen 1:3 und 1:4. (Tatsächlich lag die Quote zwischen 1.7.2011 und 1.11.2011 bei durchschnittlich 4,5, siehe RKI-Bericht.) Später musste die GeNo dann zurückrudern und erklärte, dass die GNPI eine Quote von 1:3 empfiehlt – also: eine Pflegekraft für maximal 3 Patienten. (siehe WK vom 3.12.) In der GNPI-Empfehlung, so Bernhard, sei aber der Personalschlüssel umgekehrt angegeben, nämlich zwei Pflegekräfte pro Patient im Intensivbereich und drei Pflegekräfte pro Patient im Überwachungsbereich. Wie verhalten sich nun beide Schlüssel zueinander?

Herting klärte die Umrechnung anhand eines konkreten Zahlenbeispiels. Wenn man 10 Betten hat und dafür 5 Pflegekräfte einsetzt, in jeder Schicht (5:5:5), muss man pro Tag 15 Personen einsetzen. Unter Berücksichtigung von Urlaub, Krankheit etc. bedeute das, dass man 25 Pflegekräfte für diese Station braucht, um diese Schichtbelegung abzusichern für die Station mit 10 Betten. In diesem Fall hat man also ein Personal-zu-Patientenverhältnis von 2,5 zu 1 (25 Kräfte, 10 Betten) im Sinne der GNPI-Empfehlung, was einem Personalquotienten von 1:2 in der konkreten Schichtbesetzung entspricht (1 Pflegekraft betreut während ihrer Schicht 2 Patienten, z.B. 5 Kräfte für 10 Betten wie im obigen Beispiel).

Das heißt, die Fachempfehlung der GNPI für den Intensivbereich „Drei Pflegekräfte pro Bett“ entspricht etwa einem Personalquotienten von 1:1,5 in der konkreten Schicht (1 Pflegekraft betreut 1,5 Patienten). Damit wäre die Personalsituation in der Station 4027 im Juli bis November 2011 (1 Pflegekraft betreut 4,5 Patienten) um sage und schreibe 200 Prozent zu schlecht gewesen. Und: Offenbar hatten weder Hansen noch die Sprecherin der GeNo die unterschiedliche Berechnungsweise verstanden und waren der Meinung, die „Drei zu Eins“-Empfehlung der GNPI bedeute, dass sie in der konkreten Schicht mit einer Pflegekraft für 3 Patienten auskommen würden – ein fataler Fehler.  

„Die Pflegekraft muss es sehen, wenn es dem Kind schlecht geht“

Den Pflegekräften komme gerade bei der Frühgeborenen-Behandlung entscheidende Bedeutung zu, so Herting. „Frühgeborene haben keine klassischen Anzeichen für Infektionen. Sie bekommen kein Fieber. Die Schwester muss es sehen, dass etwas nicht in Ordnung ist, und eine Diagnostik empfehlen.“ Die „beobachtende Pflegekraft“ sei deshalb „das A und O“. Sie ist „nah am Kind dran“ und kann individuelle Behandlungen entscheiden. Früher seien alle Frühgeborenen automatisch künstlich beatmet worden – mit den entsprechenden Risiken für Infektionen. Heute bemühe man sich um eine „kindbezogene Entscheidung“, wie viel das Frühgeborene selbst kann und wann wirklich Maschinen nötig sind. Dafür brauche es aber qualifiziertes Pflegepersonal. „Das Know-How der Pflegekräfte ist entscheidend.“

Die „entwicklungsfördernde Pflege“, bei der die Eltern das Frühgeborene häufig berühren sollen, stehe nicht im Gegensatz zur Hygiene-Anforderung. Den Eltern müsse häufig die Angst vor der Berührung genommen werden. Die Känguru-Pflege sei mit Recht heute Standard, wenn immer es möglich ist. Die Eltern könnten auch in ihrer privaten Kleidung zum Kind gehen. „Sie bringen sowieso ihr individuelles Keimspektrum mit.“

„Mortalitätskonferenzen sind eigentlich Standard“

Das Phänomen, dass die Säuglingssterblichkeit in Deutschland ein Süd-Nord-Gefälle aufweist, gebe es schon länger. Es seien auch schon Zusammenhänge zwischen Mortalität und Bruttosozialprodukt hergestellt worden – ärmere Bundesländer geben auch weniger Geld für das Gesundheitswesen aus. Andererseits weisen die ostdeutschen Bundesländer inzwischen besonders niedrige Raten von Säuglingssterblichkeit aus.

Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) sehe Konferenzen zum Austausch über Todesfälle und Ursachen verpflichtend vor. In Schleswig-Holstein gibt es einen landesweiten Fachausschuss, wo jedes gestorbene Kind besprochen wird. „Mortalitätskonferenzen sind eigentlich Standard“, so Herting.

Meldepflichtig im Sinne des Infektionsschutzgesetzes sei „im Prinzip die Einrichtung“, also die Klinik – „Der Chef hält den Kopf hin.“ Wenn Keime auftreten in der Station, gebe es zur Vermeidung weiterer Übertragungen „wenig Werkzeuge: Isolierung, Kohortierung, Schließung.“ Stations-Schließungen kämen immer wieder vor, auch Lübeck hatte 2009 eine Stationsschließung wegen Schweinegrippe im Kreissaal. „Schließung ist eine der wenigen Möglichkeiten“, die man im Krisenfall ergreifen könne.

Fallpauschalen führen zur Ökonomisierung

Durch die Einführung des Fallpauschalen-Systems richtet sich die Abrechnung des Krankenhauses nicht mehr danach, wie lange ein Patient dort liegt, sondern nach der Art der Behandlung und den durchgeführten medizinischen Eingriffen. Dies hat tiefen Einfluss auf die innere Ökonomie der Kliniken, die sich entsprechend umstellen.

Die Fallpauschalen dürften nicht zur „Quersubventionierung“ anderer Bereiche der Kindermedizin durch die Frühgeborenen-Station führen, so Herting. In der Realität spiele es aber eine große Rolle, dass Frühgeborenen-Behandlungen sehr teure Behandlungen sind. Die Wegverlegung von Frühgeborenen-Stationen aus einem Krankenhaus in ein anderes führe auch zu einem Einnahmeausfall bzw. im aufnehmenden Krankenhaus zu einer Einnahmesteigerung. (Siehe „Krankenhäuser schachern um Frühchen“)

Durch das Fallpauschalen-System fände überall in den Krankenhäusern eine Ökonomisierung statt. Herting zitierte aus einem Leserbrief an das Deutsche Ärzteblatt, wo das Gefühl geschildert wird: „Will mein Gegenüber an mir nur Geld verdienen?“

Dr. Christoph Spehr