9. Februar 2012 PUA KK

Wenn der Arzt sich selbst bestätigt: PUA nimmt Defizite bei der Leichenschau unter die Lupe

Pathologen, also Ärzte, die Leichen untersuchen, sind eher wortkarge Leute.

Das wurde schnell deutlich bei der 4. Öffentlichen Anhörung des Untersuchungsausschusses Krankenhaus-Keime am 7. Februar 2012.

Dann wurde es aber immer spannender.

Am Ende stand die Erkenntnis: Das Bremer Leichengesetz muss dringend geändert werden.

Die behandelnden Ärzte entscheiden faktisch über die Todesursache

Frank Brasch vom Institut für Pathologie der Klinik Bielefeld hatte das Lungengewebe von einem der am KBM verstorbenen Frühgeborenen zur Untersuchung geschickt bekommen. Er hatte in seinem Gutachten auch auf die Infektion mit Klebsiellen-Keimen hingewiesen. Im Autopsie-Bericht, der vom Zentrum für Pathologie des Klinikums Bremen-Mitte verfasst wurde, fehlt dieser Hinweis jedoch. Klaus Junker, Direktor des Zentrums, stellte klar: Davon war uns nichts bekannt. Der Antrag auf die Obduktion („Sektionsantrag“), der von der Kinderklinik verfasst wurde, enthielt keine derartige Angabe. Auch die Todesbescheinigung enthielt keinen Hinweis auf die Infektion. Und die Ärzte, die eine Obduktion durchführen, seien darauf angewiesen, was ihnen die behandelnden Ärzte zur Todesursache mitteilen. „Bei diesem Kind haben wir von Klebsiellen gar nichts gewusst. Das stand gar nicht zur Diskussion für uns, weil wir von den klinischen Kollegen nichts mitgeteilt bekommen haben. Man ist darauf angewiesen, was einem die klinischen Kollegen mitteilen. Man fokussiert sich schon auf deren Angaben.“

Auch der Totenschein zum betreffenden Kind war von einem der zuletzt behandelnden Ärzte auf der Station unterschrieben. Ob das denn üblich sei, dass der zuletzt behandelnde Arzt auch die Leichenschau macht und die Todesursache feststellt, wollte Klaus-Rainer Rupp, stellvertretendes Ausschussmitglied für die LINKE, daraufhin von Martin Birkholz vom Bremer Institut für Rechts- und Verkehrsmedizin (siehe www.gerichtsmedizin-bremen.de) wissen, der als dritter Zeuge geladen war. Und bekam die Antwort: „Der Gesetzgeber lässt das zu“ – günstig sei es aber nicht.

Aus Sicht der Gerichtsmedizin (aus „forensischer Sicht“) müsse ohne Wenn und Aber bejaht werden, dass es besser wäre, wenn nicht der behandelnde Arzt selbst den Totenschein ausstellt und die Todesursache einträgt, sondern wenn ein unabhängiger Arzt diese Feststellung vornimmt. „Aus forensischer Sicht ist es nicht gut, wenn derjenige, der möglicherweise etwas zu verbergen hat, derjenige ist der aufschreibt was passiert ist.“ Denn: „Wenn der Leichenbeschauer nichts angibt, stellt die Gerichtsmedizin nichts fest.“

Der Fall Shipman

In England hatte übrigens ein spektakulärer Fall die Änderung der Leichenschau ausgelöst: Der Fall Shipman. 2000 wurde der Arzt Harold Shipman des vielfachen Mordes überführt. Da er selbst die Totenscheine ausstellte, konnte dies lange verborgen bleiben. Darauf änderte England sein Leichenrecht. Seither muss immer ein unabhängiger Arzt die Todesbescheinigung ausstellen. Der sehr ausführliche Bericht der britischen Gesundheitsministerin von 2007 zur Reform findet sich hier. Darin geht es auch über die Leichenschau hinaus um die Frage, wie etwa bei Todesfällen in Krankenhäusern besser gewährleistet wird, dass die Ursachen aufgeklärt werden. (Demgegenüber eine ausführliche Darstellung zum deutschen System hier: Madea/Dettmeyer, Rechtsgrundlagen der Leichenschau)

Martin Birkholz erläuterte, dass auch die deutsche Gerichtsmedizin seit langem ein solches System wie in England fordert. Denn auch in Deutschland geht man davon aus, dass ein hoher Anteil von Todesfällen, die auf fahrlässige Tötung oder sogar Mord zurückgehen, unentdeckt bleibt (siehe WDR-Beitrag „Zu viele unaufgeklärte Morde“). Entsprechende Beschlüsse gibt es von der Justizministerkonferenz 2009 und der Innenministerkonferenz. Auch die deutsche Kriminalistik befürwortet dies.

Auch Tod durch Erhängen wird schon mal übersehen

Obwohl auch die Gesundheitsministerkonferenz sich die Ergebnisse der eingesetzten Kommission „zu eigen gemacht“ hat, passiert bisher wenig bis nichts. Denn handeln müssten die Länder. Diese zögern aber, weil die Reform Geld kostet, und das wird der Rechtsmedizin schon lange weggekürzt (siehe den schönen Bericht im Deutschlandfunk: „Totgespart – Die Rechtsmedizin in Deutschland“).

Falsch ausgefüllte Todesbescheinigungen kommen immer wieder vor, so Birkholz, auch in Bremen. In einem Fall habe der behandelnde Arzt bei einer toten Frau „von der Tür aus den natürlichen Tod bescheinigt“. Erst der Bestatter hätte festgestellt, dass die Frau nicht etwa auf einem Stuhl saß, sondern von der Decke hing, weil sie sich erhängt hatte.

Hätte der „natürliche Tod“ bescheinigt werden dürfen?

Konkret stellt sich die Frage, ob auf den Totenscheinen der verstorbenen Frühchen das Feld „natürlicher Tod“ angekreuzt werden durfte – oder ob nicht wenigstens „unklar“ hätte angekreuzt werden müssen. Denn der „natürliche Tod“ setzt voraus, dass es keine äußeren Einwirkungen gab, die mitursächlich für den Todesfall gewesen sein könnten. Die Vermutung bzw. konkrete Anhaltspunkte reichen aus.

Die könnten im Fall der Frühchen-Station mit der Infektionswelle und den verschiedenen Auseinandersetzungen um die Personalstärke durchaus gegeben gewesen sein. Zumindest bei den zuletzt verstorbenen Kindern steht also die Frage im Raum, ob die zuletzt behandelnden Ärzte den Totenschein möglicherweise falsch ausgefüllt haben, indem sie „natürlicher Tod“ angekreuzt haben und äußere Einwirkungen damit ausgeschlossen haben.

Auch die Behandlung kann Schädigungen herbeiführen

Gefragt wurden die Pathologen auch danach, inwieweit die medizinischen Maßnahmen selbst, die bei den Frühgeborenen angewendet wurden, ursächlich für Schädigungen oder letztlich den Tod gewesen sein können. Brasch wie Junker bezeichneten dies als „schwierige Frage“. „Die Therapie setzt zusätzliche Schäden, das ist nicht vermeidbar“, so Brasch. Das gilt sowohl für die Wirkung von Medikamenten, also etwa von Antibiotika, als auch für medizinische Eingriffe, etwa die künstliche Beatmung. Die therapeutischen Maßnahmen seien einerseits dringend erforderlich, andererseits hätten sie natürlich massive Nebenwirkungen, gerade auf einen unreifen Organismus, so Junker.

Leberschäden, wie in einem der Obduktionsberichte bescheinigt, seien beispielsweise „kein ungewöhnlicher Befund nach so langer intensivmedizinischer Behandlung“ (Junker). Ob Antibiotika z.B. generell belastend auf die Leber wirken, wollte Rupp (DIE LINKE) dazu wissen. Das könne man nicht generell sagen, so Junker, es komme auf das jeweilige Antibiotikum an.

Diese Frage gewinnt Bedeutung im Zusammenhang mit der unzureichenden Dokumentation der Keimbefunde. Sollten Frühgeborene zunächst mit Medikamenten behandelt worden sein, bei denen man durch eine gute Dokumentation hätte davon ausgehen können, dass sie möglicherweise nicht anschlagen (weil es bei anderen Kindern in der Station auch schon resistente Keime gab), dann können dadurch vermeidbare Schäden oder eventuell sogar der Tod verursacht worden sein. Denn auch die ESBL-Keime auf der Station 4027 waren ja nicht gegen alle Medikamente resistent. Bei richtiger Behandlung wäre die Infektion vielleicht früher gestoppt worden – das aber hätte zur Voraussetzung gehabt, dass man die früheren Infektionen gut dokumentiert und entsprechend reagiert hätte.

Auf die Frage Rupps, ob er es für möglich halte, „dass Kinder an einer Klebsiellen-Sepsis versterben, ohne dass die Ansteckung mit Klebsiellen bemerkt wird“, antwortete Brasch ohne Einschränkung: „Ja.“

Der Arzt kriegt den letzten Durchschlag

Gefragt wurde von den Ausschussmitgliedern auch, ob es denn üblich sei, dass Totenscheine „nicht lesbar“ sind – der Stauch-Bericht hatte das zu einem der Totenscheine angemerkt. Hierzu hatte Martin Birkholz Erstaunliches zu berichten:

„Da sind Sie bei der Ärzteschrift. Das ist schon ein Problem. Wir haben bewusst bei Totenschein den untersten Durchschlag als den gekennzeichnet, den der Arzt behält – in der Hoffnung, dass er wenigstens so stark aufdrückt, dass er auf dem eigenen Durchschlag noch was erkennen kann.“ Auf die Lesbarkeit der Schrift hat dies leider keinen Einfluss.

Dr. Christoph Spehr